記入に関するご注意
１）※印は必須項目です。
２）ひらがな、カタカナは全角で、英数字は半角でご入力下さい。
３）お申込みは、希望入校日の前日までに必ずお願いします。当日は受付できません。
４）本申込みの手続きはご入校日に行って頂きます。
５）個人情報保護方針についてはこちらをご一読ください。
６）ペア入校コースをご希望の方は、ペアの方となるべく同日中にお申し込みください。
なお入校日によって時間が異なります。ご注意下さい。
月曜日 １２：３０〜　火曜日 １８：３０〜　水曜日 １０：３０〜 　木曜日 １４：３０〜
金曜日 １８：３０〜　土曜日 １０：３０〜　日曜日 １０：３０〜
上記の時間に間に合うようにご来校下さい。
お名前＊
フリガナ＊
性別 男性　女性
生年月日＊ 年 月 日
本籍地＊
郵便番号＊ 　例）658-0031　※半角数字
ご住所＊
市町村番地＊
マンション名
TEL（携帯可）＊ 　※半角数字
FAX 　※半角数字
E-Mail＊ ※半角英数字
※携帯電話のメールアドレスの場合、「ドメイン指定受信許可」などを行わないと確認メールが受け取れない場合がございます。
職業＊
勤務先・学校名
ご希望の教習＊
自動車免許種類＊ 選択しない
MT普通自動車(マニュアル車)   AT普通自動車(オートマチック車)
限定解除    仮免保有科   
※二輪と普通自動車を同時取得の場合は必ず免許の種類を選択して下さい。
二輪車免許種類＊ 選択しない
大型二輪(排気量限定なし)   大型二輪AT限定(排気量650ccまでのAT)
普通二輪(排気量400ccまで)   普通二輪AT限定(排気量400ccまでのAT)
普通二輪小型AT限定(排気量125ccまでのAT)
※二輪と普通自動車を同時取得の場合は必ず免許の種類を選択して下さい。
教習コース＊
オプションコース＊
所持免許＊
該当するもの全てにチェックをして下さい		 なし  原付  小型特殊  普通自動車　 AT限定普通自動車
仮免許  大型二輪  AT限定大型二輪  普通二輪
AT限定普通二輪  小型二輪  AT限定小型二輪
大型  大型二種  大型特殊  中型  中型二種
卒業生又は在校生ですか?＊ はい　 いいえ
ご紹介者＊ あり　 なし
お支払い方法＊ 現金一括　 銀行振込　 ローン支払　 カード支払
入校希望日＊ 平成 年 月 日
リエゾンを何でお知りになりましたか？
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リエゾンをお選びになった理由
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